Quo vadis, służbo zdrowia?

Od dłuższego już czasu odkrywane puzzle codzienności układają mi się w obrazek, który wyjątkowo mi się nie podoba. Ale po kolei.

O ile w kwestii wprowadzonych lata temu kas chorych opinie są różne, o tyle na NFZ nikt nie zostawia suchej nitki. Nie chodzi nawet o samą koncepcję tejże instytucji, ale o sposób działania. Jako pracownik służby zdrowia, który zna poniekąd zasady refundacji, kontraktowania czy rozliczania podmiotów medycznych, doszedłem do bardzo niepokojących wniosków.

Pamiętacie zamieszania z listami leków refundowanych? Wiele leków przestało być refundowanych. Wśród nich znalazły się np. leki stosowane przy chorobach przewlekłych, nierzadko jedyne skuteczne lub jedyne o tak dużej skuteczności przy danej chorobie. Dodatkowo zasady refundacji niektórych leków do dziś nie są jasne. Rezultatem zamieszania stało się to, że niektórzy lekarze wolą przepisać lek z droższą odpłatnością. Potem od pacjentów wpływają skargi na lekarzy i podmioty lecznicze, a skargi z kolei są podstawą do wymierzania kar finansowych przez NFZ. Innym efektem oczywiście jest to, że niektóre leki znacznie podrożały, a w przypadku długotrwałego leczenia oznacza to obciążenie finansowe zbyt duże dla coraz większej ilości pacjentów.

W ostatnich dwóch latach najbardziej kontrowersyjne kontraktowania podmiotów leczniczych miały miejsce w małopolskim (2012) i w pomorskim (2013) oddziale NFZ. Z roku na rok, bez uprzedzenia, zmieniają się zasady i wymogi kontraktowania. Przykładowo w jednym roku na danym oddziale szpitalnym ma być dwóch lekarzy, a w następnym trzech. Wszystko fajnie, jeśli jest to lekarz popularnej specjalizacji. Gorzej, jeśli chodzi o specjalistów, których jest deficyt. Skąd niby mają szpitale brać tych specjalistów, jeśli ich po prostu nie ma? Jedynym sposobem jest podkradanie (lepsze warunki zatrudnienia) innym placówkom. Można ewentualnie sprowadzić lekarzy z zagranicy. Niektóre placówki decydują się oszukiwać NFZ i podają, że mają 3 lekarzy, podczas gdy faktycznie jest dwóch albo jeden. Jest to igranie z losem, ale nieraz jedyną alternatywą pozostaje zamknięcie oddziału. Inną kwestią jest to, dlaczego jest tak mało specjalistów w niektórych dziedzinach - tu niech lekarze się uderzą w pierś.

Co się stanie, gdy szpital nie dostanie kontraktu na jeden konkretny oddział? Skutki nie są trudne do przewidzenia. Przykład jednego z pomorskich szpitali pokazuje, jak absurdalne są działania NFZ. W zeszłym roku do szpitala została zakupiona wielomilionowa aparatura. W ten sposób uzyskiwane wyniki badania są o wiele dokładniejsze, co przekłada się z kolei na lepszą ocenę stanu pacjenta i trafniejszą diagnozę (przy wykluczeniu błędu ludzkiego). W kilka miesięcy po zakupie tego sprzętu szpital nie uzyskał kontraktu na kolejny rok, dzięki czemu aparat stał się po prostu meblem, dekoracją. 

NFZ zawsze tłumaczy się troską o dobro pacjenta i podnoszeniem standardów. Tylko czy aby na pewno pacjent będzie bardziej zadowolony, gdy będzie musiał jechać do odległego o kilkanaście-kilkadziesiąt kilometrów szpitala, zamiast udać się do najbliższego? Czy dłuższe oczekiwanie (chorych nie ubywa, a zakontraktowanych oddziałów owszem) jest w interesie pacjenta? Czy podniesienie standardów do poziomu wręcz nierealnego (chociażby z powodu braku kadry czy wymaganego sprzętu) nie jest działaniem na szkodę pacjenta, jeśli doprowadzi to do zlikwidowania oddziału lub zamknięcia placówki?

Oczywiście oprócz zakontraktowanych usług są też nadwykonania. Wyobraźcie sobie, że NFZ z góry ustala, że w tym roku będzie np. 500 przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego. W związku z tym tylko 500 operacji wycięcia wyrostka zostanie zrefundowanych. Szpitale stają więc przed wyborem - odesłać pacjenta z kwitkiem (za co grozi prokurator) albo zoperować na własny koszt, a potem dochodzić zapłaty od NFZ. Analogicznie jest z innymi podmiotami leczniczymi. 

Naturalnie NFZ broni się, jak może, by nie płacić nadwykonań. Co więcej, zalega też z wywiązaniem się z kontraktów. Potem podmioty lecznicze idą do sądu i po kilku latach zawierana jest ugoda z NFZ, na mocy której podmiot leczniczy zrzeka się odsetek i części kwoty kontraktu tylko po to, by dostać choć trochę pieniędzy. Jeśli nie będzie ugody, zapadnie wyrok niekorzystny dla NFZ, po czym NFZ się odwoła i kolejne kilka lat powód nie zobaczy pieniędzy. Co z tego, że po 10-15 latach zapadnie prawomocny wyrok na korzyść powoda, jeśli wcześniej placówka medyczna zbankrutuje? 

Moim zdaniem jest to przemyślana polityka oszczędności w NFZ, która ma doprowadzić do sprywatyzowania służby zdrowia w Polsce. Wiele samorządów od kilku lat w obliczu olbrzymich długów szpitali poważnie się zastanawia nad ich sprzedaniem. Oczywiście nikt przy zdrowych zmysłach nie kupiłby tonącego statku za jego wartość rzeczywistą. Szpitale więc zostaną sprzedane za grosze, a w prywatne ręce trafi za bezcen sprzęt warty majątek. Czyli prywatyzacja w stylu lat 90-tych. Czy to jest jedynie teoria spiskowa, okaże się za kilka-kilkanaście lat.

A co z ludźmi? Dziś pacjent nie może się dostać do specjalisty (kolejki od kilku miesięcy do kilku lat!). Coraz więcej ludzi, pomimo pogarszającej się sytuacji materialnej, decyduje się na wizyty prywatne, co jest na rękę NFZ. O ile wizyty prywatne jeszcze nie są aż takim problemem, o tyle badania owszem. Jedno badanie może kosztować kilkaset złotych. A w przypadku niektórych chorób takich badań trzeba wykonać kilka. Pacjent jest też przegrany w aptece. Leki tanie nie są, a zniknięcie części leków z listy refundacyjnej jest dla niektórych ludzi dramatem. Zmiany w pogotowiu również pogorszyły sytuację.

Jak to wszystko się skończy? Pośród wielu możliwości widzę dwa czarne scenariusze. Według jednego z nich ludzie w końcu z własnej woli zaczną proponować pracodawcom formy zatrudnienia, w których nie istnieje opłata składki zdrowotnej. Skoro ludzie są zniechęcani wszelkimi sposobami do publicznej opieki zdrowotnej, to po co mieliby na nią płacić? Ewentualnie wzburzenie ludzi przekroczy punkt krytyczny, masy ruszą na stolicę i dojdzie do swego rodzaju rewolucji. Jeśli jednak to nie nastąpi, postępujące niszczenie służby zdrowia i powstawanie kolejnych prywatnych podmiotów leczniczych doprowadzi do tego, że zapanuje u nas system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych na wzór systemu amerykańskiego. Szczerze mówiąc wolę rewolucję.